Робот-ассисторованная радикальная простатэктомия выполняется под общей анестезией. В среднем операция длится в около 2-3 часов в зависимости от объема лечения: с удалением лимфатических узлов или без него, с сохранением нервных пучков, отвечающих за потенцию или без нервосбережения.
Робот-ассистированная РПЭ выполняется через 5 надрезов на передней брюшной стенке, длиной менее 1 см каждый. В дальнейшем через эти разрезы устанавливаются так называемые троакары, или порты, к которым присоединяют «руки» робота, которыми управляет хирург. Затем в брюшную полость нагнетается углекислый газ для создания рабочего пространства. По завершении операции он удаляется из брюшной полости. Для рассечения и ушивания тканей, коагуляции («заваривания» с помощью энергии) сосудов хирург использует специальные роботические инструменты с большей маневренностью и большим числом степеней свободы, чем кисть человека. Более того, стереоскопические линзы окуляров, в которые смотрит хирург на протяжении всей операции, имеют выход на 3D камеру с высочайшей разрешающей способностью, то есть врач видит максимально четкое изображение, обладающее свойствами трехмерной картинки.
Ассистент хирурга обычно находится рядом с операционным столом и через специально отведенный для него порт помогает хирургу различными инструментами, в основном – аспиратором («отсос»), собирая излившуюся кровь для лучшей видимости или отодвигая им органы и ткани, которые могут находиться в поле видимости и работы хирурга. Один из членов операционной бригады подкатывает систему Da Vinci с «руками» робота с операционному столу, где лежит пациент, и «руки» присоединяются к ранее установленным портам. Затем через эти порты ассистент заводит инструменты для работы. Хирург же при этом находится на некотором расстоянии от операционного стола, - за так называемой консолью. Именно сидя за консолью, хирург смотрит в окуляры и «управляет» роботом.
Роботическая простатэктомия показана пациентам с клинически локализованным раком простаты, и в некоторых ситуациях, когда заболевание выходит за пределы органа. Большинству пациентов, которые являются хорошими кандидатами на открытую радикальную простатэктомию, возможно выполнение робот-ассистированного пособия. На сегодняшний день в большинстве центров предпочтение отдается робот-ассистированным операциям, которые обладают рядом преимуществ: более приемлемый косметический эффект, меньшая кровопотеря, менее длительная госпитализация, быстрый восстановительный период, менее выраженный болевой синдром.
Предоперационная подготовка обычно включает:
Госпитализация в клинику происходит за день до операции, когда лечащий врач представит Вас анестезиологу, который будет обеспечивать анестезиологическую поддержку в ходе операции. Непосредственно перед операцией необходимо сбрить волосы от межсосковой линии до уровня верхней трети бедра, включая паховую область. Примерно за 6 часов до операции следует воздержаться от приема твердой пищи. Также непосредственно накануне операции медсестра выполнит очистительную клизмы. Необходимо иметь при себе и надеть в день операции (рано утром, не вставая) предоперационные компрессионные чулки.
Схематическое изображение показывает взаиморасположение и взаимоотношение между мочевым пузырем, простатой, сосудисто-нервными пучками (СНП), прямой кишкой и семявыносящими протоками с семенными пузырьками. Ход операции предполагает отделение простаты с проходящей в толще нее простатической частью уретры от мочевого пузыря и той части уретры, которая является продолжением в малом тазу так называемой «пенильной» уретры, то есть уретры в составе полового члена.
Если планируется сохранить сосудисто-нервные пучки для обеспечения эрекции и более быстрого удержания мочи (в ситуации, когда это не противоречит онкологической состоятельности операции), роботическая система позволяет сделать это наиболее деликатно и точно. Для выполнения данной задачи опытный хирург прибегает к ряду приемов. К примеру, отделение СНП от боковых поверхностей простаты хирург выполняет «холодным» путем, то есть без использования какого-либо вида энергии, чтобы избежать термического повреждения чувствительных к такому виду воздействия нервных волокон. Кроме того, маневренность 3D камеры, угол наклона и расстояние до объекта, которые контролирует хирург с консоли, позволяет ему «заглянуть» в слой между боковой поверхностью простаты и выделяемым СНП, а не просить ассистента «отодвинуть» нервный пучок в бок, что может привести к теперь уже механическому повреждению, надрыву СНП, который при даже правильно выполненной диссекции (отделении от смежных тканей) не будет адекватно передавать нервный импульс. Все эти приемы позволяют надеяться на ранее и наиболее полное восстановления «мужской функции» в послеоперационном периоде.
В той ситуации, когда в соответствии с онкологическими рисками сохранение сосудисто-нервных пучков невозможно и пациенту показано удаление регионарных лимфатических узлов, роботическая система позволяет хирургу удалить клетчатку (жировая ткань) с содержащимися в ней лимфоузлами единым блоком. Как только простата удалена, она, вместе с лимфатическими узлами (если ход операции предполагал их удаление), помещается в специальный контейнер, который в дальнейшем будет извлечен из брюшной полости через один из продленных разрезов на передней брюшной стенке. При этом оставшаяся культя уретры подшивается к шейке мочевого пузыря. Данный этап выполняется «на катетере», то есть на заведенном в мочевой пузырь через уретру катетере, - трубке, которая имеет на своем внутреннем конце баллон, который при наполнении его жидкостью позволяет ему не выпасть из мочевого пузыря. Катетер с одной стороны служит своеобразной шиной, каркасом вокруг которой создается новое соединение мочевого пузыря и уретры, а с другой – обеспечивает постоянный отток мочи из мочевого пузыря, что препятствует расправлению его стенок при наполнении и созданию давления на вновь созданное соустье.
Здесь стоит особо преимущество выполнения пузырно-уретрального анастомоза (сшивания культи уретры с шейкой мочевого пузыря) с использованием системы Da Vinci. Действительно, она позволяет наиболее точно сопоставить слизистую культи уретры со слизистой шейки мочевого пузыря, поскольку сопоставление «одноименных» тканей (мышцы с мышцей, слизистой со слизистой) является залогом «правильного заживания» последних. Обычно уретральный катетер находится в мочевом пузыре от 3-4 до 7 дней. По завершении операции через одно из отверстий на передней брюшной стенке заводится еще одна трубка – страховой дренаж, который если и устанавливается, то обычно не более чем на 1 день и, как следует из названия, является своеобразной «страховкой» на случай возникновения такого осложнения, как кровотечение, так как если оно состоится, изливаться кровь будет в том числе по страховому дренажу.
На самом последнем этапе производится удаление троакаров и ушивание разрезов на передней брюшной стенке. Хотя сразу после удаления уретрального катетера большинство мужчин испытывает элементы стрессового недержания мочи – подтекание последней при длительной ходьбе, перемене положения тела, особенно при вставании с постели – в большинстве случаев эти явления стихают к 3-6 месяцу после операции. В некоторых случаях сроки восстановление удержания могут исчисляться неделями, в других же – месяцами. Большое значение для восстановления именно раннего удержания имеет факт сохранения СНП, хотя, к сожалению, это бывает не всегда выполнимо, если у пациента имеются высокие онкологические риски, которые определяются индивидуально в каждом конкретном случае.
Что касается восстановления потенции после операции, здесь оценку эффективности сохранения СНП провести несколько труднее, так как на возникновение эрекции влияют такие факторы, как возраст пациента, сохранность и качество эрекции на предоперационном этапе, процент сохраненных СНП (с одной стороны, с двух сторон, интерфасциальная диссекция, интрафасциальная диссекция, - последние две техники также во многом определяются онкологическими принципами), наличие в анамнезе сахарного диабета, артериальной гипертензии, избыточной массы тела, повышенной концентрации «плохого» холестерина крови, курения и т.д.
По данным некоторых авторов, у пациентов с исходно сохранной потенцией, билатеральным (с обеих сторон) интрафасциальным сохранением СНТ половой контакт с использованием дополнительной медикаментозной поддержки или без нее наблюдается у 50%, 73% и 88% пациентов через 3, 6 и 12 месяцев соответственно.
Как и в ходе любой «большой» операции, при робот-ассистированной возможны, хоть и нечасты, некоторые осложнения. Потенциальные риски минимальны, но все же существуют.
Кровотечение: кровопотеря при робот-ассистированной простатэктомии редко превышает 100 мл, необходимость в переливании крови при более значимой кровопотере составляет менее 2%.
Инфекция: при внутривенном введении антибиотиков риск инфекционных осложнений крайне мал, однако, если в послеоперационном периоде Вы обнаружите у себя признаки развивающейся инфекции (лихорадка, покраснение кожных покровов вокруг послеоперационных ран, учащенное болезненное мочеиспускание), немедленно сообщите об этом лечащему врачу.
Послеоперационная грыжа: благодаря тому, что размеры разрезов на передней брюшной стенке невелики, риск образования послеоперационных грыж в месте этих отверстий стремится к нулю. Кроме того, больший из разрезов (через него удаляют простату) тщательно ушивается. Однако, в литературе встречаются описания послеоперационных грыж даже в области 8 мм роботических портов при выраженной слабости соединительной ткани.
Травма смежных органов и тканей: поскольку роботическая операция выполняется в условиях улучшенной визуализации, данное осложнение встречается редко. Тем не менее, толстая, тонкая кишка, мочевой пузырь, уретра, магистральные кровеносные сосуды находятся в интимной близости с областью оперативного вмешательства, которое вдобавок ко всему выполняется в «тесном» пространстве – малом тазу. Последствием укладки пациента на операционном столе даже с использованием специально предусмотренных «подушек» в местах давления могут быть болезненные ощущения в мышцах плечевого пояса и нижних конечностей. В подавляющем большинстве случаев данные неприятные ощущения купируются самостоятельно с течением времени.
Конверсия роботической операции в лапароскопическую или открытую: данный вариант течения интраоперационного периода представляет собой переход в другой вид оперативного доступа по причине возникших осложнений. Конверсия в открытую операцию означает, что послеоперационная рана будет больше, чем при любом другом способе доступа к полости малого таза. Конверсия выполняется менее чем в 1% ситуаций.
Инконтиненция: представляет собой неудержание мочи после удаления уретрального катетера. Как уже было отмечено ранее, данный вариант течения послеоперационного периода является нормальным, наблюдается у большинства пациентов и купируется по прошествии времени. Полезными для восстановления удержания могут быть упражнения Кегеля, выполнять которые следует по прошествии нескольких месяцев после операции, не ранее.
Эректильная дисфункция: это ни что иное, как снижение качества эрекции в послеоперационном периоде, - напрямую зависит от того, выполнялась ли нервосберегающая техника. Как было отмечено ранее, восстановление эрекции – процесс, зависящий от множества факторов. Лечащий врач подробно разъяснит, как можно проводить «реабилитацию» половой функции в послеоперационном периоде, начиная от медикаментозной терапии, заканчивая использованием вакуум-девайсов, интракавернозных инъекций (введение лекарства в половой член). Данные способы лечения направлены на поддержание притока крови к половому члену, пока происходит восстановления эректильной функции.
Несостоятельность пузырно-уретрального анастомоза: перед удалением катетера проводится исследование под названием ретроградная цистография, суть которого сводится к тому, что в мочевой пузырь вводится рентгенконтрастный препарат, который при условии того, что анастомоз зажил, «окрасит» в рентгеновском «свете» только мочевой пузырь. Если же анастомоз не зажил, как следует, то контрастное вещество может попасть в ткани, смежные с мочевым пузырем, что также будет видно на рентгеновском снимке. В подобной ситуации катетер не удаляется, а нахождение его в мочевом пузыре продлевается на 1-2 неделю (в зависимости от степени «затека»).
Что касается питания, то сразу после операции (обычно в течение 2-3 дней) не рекомендуется принимать пищу, которая способствует газообразованию и препятствует скорейшему опорожнению кишечника от каловых масс. Очевидно, что к данным продуктам относится хлеб (особенно черный), свежие фрукты, овощи, бобовые (фасоль, горох, чечевица), рис.
Для тех пациентов, которые плохо переносят молочный белок, следует воздержаться от употребления молочной продукции. С появлением регулярного стула в большинстве случаев пациент возвращается к питанию здорового человека.
Нередко в послеоперационном периоде могут наблюдаться вздутие живота и запор как последствия наркоза. В подобных ситуациях возможно назначение мягких слабительных средств как для применения внутрь, так и в задний проход. В целом, употребление чайной ложки нерафинированного подсолнечного и оливкового масла помогает бороться с запорами.
Мы давно отказались от применения наркотических обезболивающих средств по причине возникновения запора как побочного эффекта от их применения. В настоящее время для адекватного курирования болевого синдрома имеются препараты других групп (наиболее часто, НПВС).
Принимать душ можно сразу по выписке из стационара. Сразу после гигиенической процедуры с детским мылом (не следует особенно усердно тереть послеоперационные раны) рекомендуется вытереть кожу насухо чистым полотенцем и обработать раны водным раствором антисептика (йодпирон, хлоргексидин).
Если Вы не собираетесь на работу, то раны можно не заклеивать пластырем. В течение 4-6 недель после операции следует избегать мытья в ванной, поскольку раскисание кожи в области послеоперационной раны чревато развитием раневой инфекции.
В отношении физической активности необходимо сказать, что умеренные нагрузки являются хорошей профилактикой запора, воспаления легких и тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Приветствуются прогулки по ровной поверхности до 6 раз в день (около 4 км). Как только пропадает необходимость использовать обезболивающие препараты, и Вы чувствуете достаточную силу в руках и ногах, можно вернуться к вождению автомобиля.
Первые несколько месяцев разумно воздержаться от подъема тяжестей (более 5 кг). Некоторое время после операции может наблюдаться некоторая слабость и сонливость, которые обычно купируются самостоятельно.
Для предотвращения легочных осложнений, в том числе пневмонии, следует по меньшей мере больше ходить и меньше находиться в горизонтальном положении. Данный простой и доступный способ профилактики является одновременно хорошим способом борьбы с вялой моторикой кишечника и запором как ее проявлением. Что касается профилактики воспаления легких, то здесь немаловажную роль играет дыхательная гимнастика (упражнения на спигометре, надувание шаров и т.д.), основанная на глубоком вдохе и таком же глубоком выдохе (обязательно выполняется в присутствии медперсонала для профилактики головокружения и потери сознания).
Как только доктор получит результаты гистологического исследования удаленной простаты и/или регионарных лимфатических узлов, он обязательно свяжется с Вами и пригласит на консультацию для обсуждения вариантов дальнейшего наблюдения и/или тактики лечения.
Современный и точный диагноз - 100% гарантия полного выздоровления!