Недержание мочи

Недержание мочи (инконтиненция) - состояние, при котором происходит неконтролируемое человеком выделение мочи.

Недержание мочи у женщин: определение и анатомия

Недержание мочи, к сожалению, чрезвычайно распространённая проблема именно среди женщин. И, прежде чем говорить подробнее о данной проблеме, обратимся к анатомии женского таза и женского тазового дна. На схеме ниже наглядно показано, что у женщин мочевой пузырь тесно прилежит к матке, а наружное отверстие уретры выходит на промежность рядом с наружным отверстием влагалища, что необходимо учитывать и при лечении цистита (о чём мы подробнее говорили в статье о цистите). При этом уретра поддерживается большим количеством связок и мышц, составляющих женское тазовое дно, что, таким образом, обеспечивает нормальные топографо-анатомические отношения и нормальное функционирование мочевого пузыря. Однако любое нарушение в этой системе ведёт и к нарушению функций, о чём и поговорим далее.

Наверное, практически каждый знает, что такое недержание мочи, однако, прежде чем подробнее говорить об этой проблеме, необходимо обратиться к определению Международного общества по проблемам недержания мочи (International Continence Society = ICS). Согласно определению ICS, недержанием мочи считается любая непроизвольная потеря или утечка мочи. И, к сожалению, практически у каждой женщины есть риски.

Виды недержания мочи

Прежде чем обсуждать риски, надо понимать, что недержание мочи бывает нескольких типов:

• стрессовое недержание мочи;
• ургентное недержание мочи;
• смешанное недержание мочи.

И скажем несколько слов про каждый из этих типов, чтобы подробнее разобраться, с чём мы имеем дело.

Стрессовое недержание мочи

Стрессовое недержание мочи – непроизвольное подтекание мочи, вызванное слабостью сфинктера уретры или гипермобильностью уретры в ответ на повышение внутрибрюшного давления, например при занятии спортом, кашле, смехе.

Стрессовое недержание мочи может встречаться практически у половины женщин старше 30 лет и является наиболее распространённым типом недержания мочи. Этиология стрессового недержания мочи многофакторная и более подробно представлена в таблице ниже.

	Провоцирующий фактор	Механизм
	Беременность, естественные роды, операции на органах малого таза	Повреждение веточек полового нерва во время родов или операции может привести к частичной денервации диафрагмы таза и сфинктера уретры у женщин.
	Неврологические причины	Некоторые центральные или периферические неврологические нарушения могут нарушать механизм удержания мочи
	Образ жизни	Увеличение внутрибрюшного давления, растяжение мышц малого таза
	Сопутствующие причины	Главным образом связаны с возрастом и сопутствующими заболеваниями

Ургентное недержание мочи

Ургентное недержание мочи – непроизвольное подтекание мочи, сопровождаемое или непосредственно предшествующее неотложному нестрепимому позыву. Данные симптомы возникают из-за гиперактивности детрузора мочевого пузыря (мышцы, изгоняющей мочу), который «несвоевременно» сокращается во время фазы наполнения.

Типичные симптомы, характерные для гиперактивности детрузора: учащённое мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию и недержание мочи.

Учащённое мочеиспускание – необходимость опорожнения мочевого пузыря чаще чем 8 раз в сутки.

Императивные позывы к мочеиспусканию – сильное непреодолимое желание мочиться, которое очень сложно оттянуть или отложить.

Люди с симптомами гиперактивности детрузора мочевого пузыря обычно должны опорожнять пузырь гораздо чаще, так как даже небольшая сенситизация мочевого пузыря может привести к возникновению императивного позыва к мочеиспусканию и, как следствие, ургентному недержанию мочи. Необходимость постоянных ночных пробуждений дополнительно ухудшает качество жизни таких пациентов, приводя к постоянной усталости, недосыпам, тревожности, раздражительность.

Этиология ургентного недержания мочи

Ургентное недержание мочи, как правило, является вторичным по отношению к гиперактивности детрузора (или гипеактивному мочевому пузырю, о чём мы поговорим более подробно в следующих статьях). При этом причина гиперактивности детрузора в большинстве случаев остаётся не до конца понятной, но и тут можно выделить 2 основных фактора:

• Идиопатическая гиперактивность детрузора встречается в большинстве случаев. При этом патогенез не до конца понятен, потому что органических причин, способных привести к развитию данного состояния, нет. Тем не менее предлагаются определённые объяснения (см. рисунок ниже). Потеря или снижение супраспинального контроля увеличивает чувствительность афферентных нервных волокон мочевого пузыря к ацетилхолину – медиатору, обеспечивающему сокращение детрузора. Это, таким образом, приводит к учащённому сокращению детрузора и появлению постоянных сильных позывов.

• Нейрогенная гиперактивность детрузора встречается в случае наличия и подтверждения неврологического заболевания у пациента, например, рассеянного склероза, повреждения верхнего мотонейрона, периферических нервов после операций на органах малого таза.

Смешанное недержание мочи

Смешанное недержание мочи – как мы пониманием из названия, данный тип недержания представляет собой комбинацию двух рассмотренных выше и ассоциирован с комбинацией причин, приводящих к стрессовому и ургентному недержанию, у одного и того же пациента.

И, уже понимая, чем характеризуется каждый из типов недержания мочи, можно схематически в шуточной форме ещё раз посмотреть, в чём же состоит отличие (см. картинку ниже). Стрессовое недержание связывают с повышением внутрибрюшного давления (но следует помнить и про гипермобильность уретры), ургентное характеризуется гипеактивностью детрузора, а смешанное – комбинацией двух этих факторов.

Факторы риска недержания мочи у женщин

Теперь остановимся более подробно на факторах риска недержания мочи. Тут следует отметить, что факторов риска очень и очень много. И если представить их в виде колеса рулетки, то получится 3 отдельные группы – гинекологические факторы риска, предрасполагающие факторы риска и провоцирующие факторы риска.

К гинекологическим относятся:

• Пролапс органов малого таза;
• Операции на органах малого таза;
• Беременность и самостоятельные роды.

Предрасполагающие:

• Семейная предрасположенность;
• Анатомические особенности;
• Неврологические нарушения.

Провоцирующие:

• Возраст;
• Сопутствующие заболевания;
• Ожирение;
• Увеличение внутрибрюшного давления;
• Инфекции мочевыводящего тракта;
• Когнитивные нарушения;
• Менопауза;
• Приём лекарственных препаратов.

Теперь остановимся более подробно на некоторых из них.

Возраст

Многие исследования показывают, что возраст является фактором риска недержания мочи у женщин. И известно, что с возрастом риск недержания мочи только увеличивается. Например, в Норвегии было проведено исследование EPINCONT, где одни и те же женщины были обследованы на предмет наличия недержания мочи дважды: первый раз в 1995-1997 годах и второй раз в 2006-2008 годах. И было показано, что за время 10 лет распространённость недержания среди этих женщин возросла на 16%: если в 1995-1997 году такая проблема встречалась у 18,7% женщин, то в 2006-2008 году уже у 34,1%. Вот и наглядный пример: за 10 лет частота недержания мочи среди одних и тех же женщин увеличилась на 50%. Причём как фактор риска возраст является более специфическим для ургентного и смешанного недержания мочи (более характерно для женщин старше 75 лет), в то время как стрессовое отходит на второй план и характерно для более молодых женщин. На рисунке ниже представлена распространённость недержания мочи у разных возрастных групп женщин. Как наглядно видно, с возрастом риск только увеличивается.

Беременность и послеродовой период

Распространённость недержания мочи и, в частности, стрессового недержания мочи, увеличивается во время беременности и, в общем случае, с увеличением гестационного возраста. Так, распространённость стрессового недержания мочи во время беременности достигает 40%. Через 3 месяца после родов распространённость стрессового недержания мочи падает до 30%, тяжесть его снижается, а качество жизни в значительной степени улучшается. И по сравнению с нерожавшими женщинами, у рожавших женщин аналогичного возраста риск недержания мочи в течение 1 года после беременности в 2,5 раза выше. Здесь, как показывают многие исследования, полезным и эффективным является тренировка мышц тазового дна.

Ожирение

Как наличие, так и тяжесть недержания мочи ассоциированы с ожирением женщин. Доказано, что индекс массы тела (ИМТ) выше 30 увеличивает риск развития недержания мочи у женщин более чем в 2 раза. Преимущественно такая закономерность характерна для стрессового недержания мочи. Причём недержание, ассоциированное с большим весом, может быть обратимым. Выраженность симптомов уменьшается параллельно со снижением веса.

Курение

Несмотря на то, что данные в отношении взаимосвязи курения и недержания мочи всё ещё обсуждаются в медицинском сообществе, необходимо признать, что убедительные доказательства этого факта однозначно есть. Так, финское исследование, включавшее более 2000 женщин, показало чёткую взаимосвязь между курением и недержанием мочи, причём это касалось преимущественно ургентного недержания и симптомов гиперактивности. И аналогичные данные были получены и позднее уже с включением в работу 80 тысяч женщин. Было показано, что для курящих риск недержания мочи был почти в 1,5 раза выше. Дополнительно курение провоцирует развитие хронической обструктивной болезни лёгких, которая, в свою очередь, провоцирует длительный непроходящий кашель. А кашель, как известно, приводит к повышению внутрибрюшного давления, что способствует развитию стрессового недержания мочи.

Сопутствующие заболевания

Исследования показывают, что сопутствующие заболевания и состояния, такие как сахарный диабет или депрессия, могут быть связаны с развитием недержания мочи. Так, распространённость недержания мочи среди пациенток с сахарным диабетом 2 типа в 2 раза выше, чем у сопоставимых по возрасту пациенток без сахарного диабета. Согласно зарубежным исследованиям, среди 9000 пациенток с сахарным диабетом 2 типа недержание мочи встречалось в 48% случаев, 29% пациенток ежедневно отмечали подтекание мочи. Ожирение у данной группы пациенток ещё более усугубляло тяжесть недержания.

Депрессия также может быть ассоциирована с недержанием мочи у женщин. Однако до сих пор остаётся неясным, это депрессия является фактором риска недержания мочи или, наоборот, недержание мочи ведёт к развитию тревожности и впоследствии депрессивным состояниям, или мы имеем дело с порочным кругом…

Но в любом случае избавляться от данных факторов риска и максимально компенсировать уже имеющиеся нарушения необходимо для качественной и активной жизни. И первый этап на пути к успешному лечению – это правильная и своевременная диагностика недержания мочи с определением конкретного типа недержания, так как лечение различных видов отличается.

Диагностика инконтиненции

Выясняются жалобы пациента, проводится его осмотр. У женщин спрашивают о количестве родов, как они проходили, об операциях на малом тазу. Важно, если пациент болеет сахарным диабетом или перенес инсульт.

Назначается УЗИ почек, УЗИ мочевого пузыря. У женщин осуществляется гинекологический осмотр, берутся мазки. Оценить объем упускаемой мочи поможет тест с прокладкой.

Необходимо исследовать уродинамику. Здесь поможет ведение пациентом дневника мочеиспусканий, урофлоуметрия, цистометрия (определение давления в МП при введении в него жидкости), профилометрия уретры (установление уровня давления в уретре), исследования сократительной силы промежностных мышц (электромиография).

Лечение недержания мочи

Лечение недержания может быть консервативным и оперативным. Какую терапию назначать, врач решает исходя из формы недержания мочи.

К консервативному лечению относится медикаментозное — средства, тонизирующие необходимые группы мышц, повышающие микроциркуляцию в сосудах мочеполовой системы, восстанавливающие контроль нервной системы за функционирование мочевыводящих органов, с антисептическими свойствами, регулирующие гормональный фон.

Физиотерапия тоже относится к консервативным методам. Назначают чрезкожную электростимуляцию, воздействие магнитным полем, физические упражнения для тренировки тазовых мышц (упражнения Кегеля), практикуют методику биологической обратной связи. Рассчитывают ритм мочеиспускания по времени, практикуют программируемое опустошение мочевого пузыря, соблюдение определенной диеты.

К оперативному лечению относится имплантация искусственного сфинктера, периуретральная терапия инъекциями коллагеном, имплантация петли, или слинговые вмешательства (поддержка уретры путем обертывания сеткой).

Терапия стрессового недержания мочи

Часто практикуется консервативная терапия: упражнения для мышц промежности (Кегеля), биологическая обратная связь, стимуляция тазового дна магнитным полем, местная гормонотерапия женщин перименопаузального возраста.

Но «золотым стандартом» остаются оперативные вмешательства. Например, имплантация искусственного сфинктера МП. Проводят ее в основном мужчинам со слабостью внутреннего сфинктера пузыря разного генеза. Нельзя предпринимать такую операцию, если недержание вызвано неконтролируемым позывом, ведь артифициальный сфинктер закрывает уретру, пока пациент сам не решить сходить в туалет.

К оперативному лечению относится инъекционная терапия коллагеном. Показана пациентам с опухолями предстательной железы, перенесшим хирургическое лечение. Однако эффект такой терапии временный: коллаген перемещается и постепенно рассасывается.

Слинговые (петлевые) вмешательства основаны на обертывании средней части уретры синтетической сеткой и креплением ее к тазовым костям. Сетка все время сдавливает бульбозный отдел и упускания мочи не происходит. Успех достигается у 75–90% больных.

Терапия ургентного недержания мочи

Диагноз гиперактивного мочевого пузыря требует медикаментозной блокады рецепторов пузыря. Хирургическое вмешательство в этих случаях противопоказано. Нужно придерживаться диеты для контроля массы тела, а также укреплять тазовые мышцы физическими упражнениями.

Терапия смешанного недержания мочи

Пациентам со смешанным недержанием необходимо двухэтапная терапия: купирование признаков гиперактивного МП и вмешательство, устраняющее стрессовое недержание.

При энурезе используют комплекс физиотерапии, поведенческой терапии, медикаментозного лечения.