Уролог Ольга Юрьевна Нестерова выступила с докладом «Посткоитальный цистит. Всегда ли операция?»

Публикация в "Вестнике Российского общества урологов" №3 2022 года.

Посткоитальный цистит: всегда ли операция?

Ни один из актуальных вопросов урологии не остался без внимания специалистов, принявших участие в XVIII конгрессе «Мужское здоровье», который прошел в Сочи с 27 по 29 апреля 2022 г. Одной из важных, но, к сожалению, малоизученных проблем посвятила свое сообщение уролог МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова Ольга Юрьевна Нестерова. Она выступила с докладом «Посткоитальный цистит. Всегда ли операция?»

XVIII конгресс «Мужское здоровье» с международным участием стал масштабным событием для российского здравоохранения. Насыщенная научная программа мероприятия включала в себя около 200 докладов, прозвучавших в рамках пленарных и секционных заседаний, симпозиумы, «круглые столы» и школы. А обширность и многообразие тематик свидетельствовали о мультидисциплинарности конгресса, собравшего ведущих экспертов в области урологии, андрологии, онкологии, эндокринологии, дерматологии и других медицинских специальностей.

Внимание организму, а не патогену

Прежде всего О.Ю. Нестерова констатировала едва ли не полное отсутствие литературных данных по теме посткоитального цистита как в русском, так и в иноязычном сегментах Интернета (всего 34 результата по разным модификациям запроса, которые по большей части связаны с его хирургическим лечением).

К сожалению, четкого определения посткоитального цистита нет и в клинических рекомендациях. Поэтому говорить о его этиологии, эпидемиологии и патогенезе также достаточно сложно. Наиболее крупное исследование в отношении эпидемиологии посткоитального цистита было проведено еще в 2005 г. [1]. В нем участвовали около 3 тыс. женщин с симптомами инфекций нижних мочевыводящих путей (СНМП). Тогда же было дано и определение посткоитального цистита.

Поскоитальным был назван цистит, возникающий у сексуально активных женщин через 24–78 часов после полового акта. Причем для постановки диагноза достаточно всего 2 эпизода таких обострений, но, по мнению докладчицы, важно добавить – у нерожавших женщин. Итак, согласно результатам исследования у 8% обследуемых определялся рецидивирующий цистит, а у 4,3% из них цистит был признан посткоитальным. Таким образом, посткоитальный цистит выявлялся более чем у 50% женщин, страдающих рецидивирующими циститами.

Наиболее часто обсуждаемым фактором риска посткоитального цистита является анатомический, то есть гипермобильность и дистопия уретры. Гипермобильность – это чрезмерная подвижность уретры, смещаемой на переднюю стенку влагалища только во время фрикций. Дистопия – это расположение наружного отверстия уретры не в привычном месте, например на передней стенке влагалища непосредственно перед его преддверием [2].

Следующая наиболее частая по упоминаемости причина – это уретрогеминальные спайки, на которые специалисты стали обращать внимание с 1965 г. [3]. Такие спайки представляют собой остатки девственной плевы, которые могут фиксировать уретру и, соответственно, вызывать своеобразную дистопию и гипермобильность. По мнению докладчицы, неправильность современной концепции в отношении диагностики и лечения посткоитального цистита состоит в излишней концентрации на патогене. Поэтому при обнаружении в моче пациентки кишечной палочки или энтерококка с выявленными признаками инфекции начинают сразу бороться. Как следствие, подобный подход приводит к нежелательным последствиям. В этой связи лектор выразила убеждение, что в такой ситуации концентрироваться нужно не на патогене, а на организме женщины.

Как разорвать «порочный круг»

По мнению докладчицы, поскольку анатомические или функциональные патологические изменения встречаются менее чем у 5% женщин с рецидивирующей инфекцией нижних мочевыводящих путей [4], а посткоитальный цистит – более чем у 50%, встает вопрос: почему он возникает? О.Ю. Нестерова озвучила, что для того, чтобы в этом разобраться, нужно обратить внимание не только на мочевой пузырь, но и на соседние органы малого таза и в первую очередь на влагалище. В нем колонизируют лактобактерии, которые являются нормальной составляющей его микрофлоры и метаболизируют гликоген в молочную кислоту, являющуюся естественным антисептиком. Уменьшение концентрации лактобактерий ассоциировано с уменьшением концентрации молочной кислоты. В результате снижается защитный потенциал слизистой влагалища и мочевого пузыря (в том числе при микротравматизации слизистых во время полового акта).

В доказательство О.Ю. Нестерова привела характерный пример из распространенной клинической практики, когда молодой женщине с рецидивирующим циститом назначается системный антибиотик. А после проведенного курса антибактериальной терапии анализы показывают полное отсутствие у нее лактобактерий во влагалище и выраженный анаэробный дисбиоз. Следствием этого становятся постоянно возникающие у этой женщины циститы после полового акта.

Формируется своего рода «порочный круг»: назначаемый при впервые возникшем постоитальном цистите, когда системный антибиотик уничтожает нормальную микрофлору влагалища, тем самым снижая ее защитный потенциал. Докладчица подчеркнула, что в результате бактерии колонизируют уретру и мочевой пузырь, после чего при осмотре пациентки на гинекологическом кресле врач предполагает у нее дистопию уретры и предлагает выполнить операцию по транспозицию уретры.

Вместе с тем публикация 2001 г. «Transposing the urethral meatus in the treatment of recurrent and postcoital cystitis in women with hypospadias» (G. Ronzoni, L. De Giovanni, J. M. Weir, F. Pasqui, P. Menchinelli) показывает, что результаты подобных операций далеко не всегда приводят к желаемому эффекту. В этой работе проанализированы данные 32 женщин с расположением уретры на 1–2 см ниже преддверия влагалища и наличием рецидивирующих циститов после полового акта, которым была проведена транспозиция уретры. Однако через 7 лет после операции 25% (8) пациенток так и не смогли избавиться от циститов. При этом у части пациенток выявлены достаточно серьезные осложнения: стриктура уретры (у трех женщин), уретровлагалищный свищ (у трех женщин).

Еще одно исследование 1980 г. [5] проводилось с целью оценить эффективность оперативного лечения у 41 женщины с посткоитальным циститом. Анализ показал, что после операции симптомов посткоитального цистита не возникало у 51% женщин, значительное улучшение симптомов отмечалось у 17%, временное улучшение симптомов, сохраняющееся 3 месяца, – у 10%, никаких улучшений не почувствовали 22% пациенток. Таким образом, 49% пациенток не удалось достичь полного избавления от симптомов посткоитального цистита.

«Поэтому на вопрос, всегда ли нужна операция, ответ «нет». Иногда нужно сказать себе «стоп». Операция — это хороший метод, но у четко подобранных пациенток, которые подходят по всем параметрам. А это довольно узкая группа. Поэтому в первую очередь надо уделить внимание профилактике этого заболевания», — заключила докладчица.

И как говорил Н.И. Пирогов, самая лучшая операция та, которую удалось избежать.

Елена Яковлева

ЛИТЕРАТУРА

1. Stamatiou C., et al. A. Sex-induced cystitis--patient burden and other epidemiological features. Clin Exp Obstet Gynecol. 2005;32(3):180-2.

2. Ronzoni G., et al. Transposing the urethral meatus in the treatment of recurrent and postcoital cystitis in women with hypospadias. 2001;87(9):894–6

3. Barr S.J. Urethral-hymenal fusion: a cause of postcoital cystitis. Am J Obstet Gynecol. 1969;104(4):595–7.

4. Gyftopoulos K. The aberrant urethral meatus as a possible aetiological factor of recurrent post-coital urinary infections in young women. 2018;113:6-8.

5. Smith PJ, Roberts JB, Ball AJ. «Honeymoon» cystitis: a simple surgical cure. Br J Urol. 1982;54(6):708-10.